เลือกใช้ ABO ตัวไหนดี

(How to choose ABOs)

ยาปฏิชีวนะอาจกล่าวได้ว่าเป็นอาวุธสำคัญที่ใช้ในการรักษาของสัตวแพทย์ เนื่องจากในปัจจุบันมียาให้เลือกใช้อยู่เป็นจำนวนมาก ซึ่งอาจทำให้การเลือกใช้ยามีความสับสนได้ ฉบับนี้เราจะมาพูดถึงแนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะ ข้อควรคำนึงถึงและข้อควรระวังในการใช้ยาแต่ละชนิดทางคลินิก โดยจะรวมข้อสงสัยที่สัตวแพทย์มักพบเจอ และก่อให้เกิดความสับสนอยู่เป็นประจำ

ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ bactericidal และ bacteriostatic มีข้อแนะนำในการเลือกใช้ต่างกันอย่างไร

ยาปฏิชีวนะอาจแบ่งได้ตามลักษณะการออกฤทธิ์เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

1. Bactericidal : เป็นยากลุ่มที่ออกฤทธิ์ในการทำลายเชื้อแบคทีเรียโดยตรง เหมาะกับการให้ในสัตว์ที่มีภาวะร่างกายอ่อนแอ ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานผิดปกติ เช่น ในรายสัตว์ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก มีเม็ดเลือดขาวต่ำกว่าปกติ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ เช่น กลุ่ม β-lactams, aminoglycosides หรือ fluoroquinolones
2. Bacteriostatic : ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ในการยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียและปล่อยให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจัดการกับสิ่งแปลกปลอมด้วยตัวเอง ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ เช่น doxycycline หรือ azithromycin เป็นต้น

ตารางที่ 1 แสดงยาที่มีฤทธิ์ bactericidal และ bacteriostatic

ยาที่มีฤทธิ์เป็น bactericidal โดยเฉพาะยากลุ่ม β-lactams จะทำงานได้ดีในกรณีที่เชื้อโรคในร่างกายแบ่งตัวหรือเพิ่มจำนวนมากขึ้น ดังนั้นโดยทั่วไปเราจะไม่นิยมให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับกลุ่ม bacteriostatic เนื่องจากอาจจะทำให้ยาออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่ แต่อย่างไรก็ตามในบางกรณีที่จำเป็นต้องให้ยาร่วมกันก็สามารถทำได้แต่อาจจะทำให้ผลที่ได้เป็นลักษณะของ 1 + 1 = 1.5 ซึ่งในกรณีนี้การให้ยาจะต้องคำนึงถึงสภาพของสัตว์ป่วย และความจำเป็นที่ต้องให้เป็นกรณีๆ ไป

มีวิธีเลือกอย่างไร ว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มไหนกับเคสของเรา

การแบ่งยาเป็นกลุ่มที่มีผลและคุณสมบัติคล้ายคลึงกันเข้าไว้ด้วยกัน จะช่วยให้ง่ายต่อการจำคุณสมบัติและการเลือกใช้ยา ซึ่งหากเรามีความเข้าใจคุณสมบัติของยา ข้อดีและข้อเสียของยาในแต่ละกลุ่ม ก็จะทำให้เราเลือกใช้ยาแต่ละชนิดได้ง่ายขึ้น โดยยาที่นิยมใช้กันในทางคลินิกอาจแบ่งเป็นกลุ่มได้ดังนี้

1. β–lactams : ยากลุ่มนี้ได้แก่ penicillin, ampicillin, amoxycillin, cephalosporin เป็นต้น ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ได้ดีกับแบคทีเรียชนิดแกรมบวกเป็นส่วนใหญ่และแบคทีเรียแกรมลบบางชนิด โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย ยา cephalosporin กลุ่มใหม่ที่ออกมาสามารถออกฤทธิ์ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบได้เพิ่มมากขึ้น เช่น cef-3 (ceftriaxone) หรือ cef-4 (ceftazidime) เป็นต้น แบคทีเรียบางตัวอาจสามารถสร้าง β-lactamase เพื่อทำลายโครงสร้างของยา β-lactams ได้ จึงได้มีการเพิ่มสารบางตัว เช่น clavulanic acid เพื่อไปยับยั้งไม่ให้เกิดกระบวนการทำลายดังกล่าว ยากลุ่มนี้อาจทำให้เกิดอาการท้องเสียหรืออาเจียนได้ ในทางคลินิกนิยมใช้ยาตัวนี้ในการติดเชื้อในหลายระบบ เช่น โรคผิวหนัง ทางเดินปัสสาวะ ทางเดินหายใจส่วนบน เป็นต้น เนื่องจากยาออกฤทธิ์วงกว้าง มีความปลอดภัยต่อตับและไตค่อนข้างสูง
2. Aminoglycosides : ยาที่นิยมใช้ในทางคลินิกได้แก่ gentamycin และ amikacin โดยยาออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างโปรตีนโดยไปจับที่บริเวณ ribosome 30s ยาชนิดนี้ออกฤทธิ์ได้ดีกับแบคทีเรียแกรมลบ เนื่องจากยาอาจทำให้เกิด ototoxic และ nephrotoxic ได้ ในทางคลินิกจึงนิยมใช้กรณีที่สงสัยการติดเชื้อแกรมลบอย่างรุนแรงร่วมกับยาตัวอื่น เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ให้ครอบคลุมมากขึ้น และไม่นิยมใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานเกิน 7-10 วัน
3. Fluoroquinolones : ยาในกลุ่มนี้ เช่น enrofloxacin, marbofloxacin และ orbifloxacin ยาออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง nucleic acid ที่ DNA gyrase โดยออกฤทธิ์กำจัดเชื้อแบคทีเรียได้ค่อนข้างกว้างมากทั้งแกรมบวกและลบ ปกติเราไม่แนะนำให้มีการใช้ยาตัวนี้เป็นกลุ่มแรกเพราะอาจจะทำให้เกิดการดื้อยากับกลุ่มอื่นได้ง่ายขึ้น จึงนิยมใช้ในกรณีที่มีการเพาะเชื้อร่วมด้วยเท่านั้น ผลข้างเคียงที่ควรระวัง เช่น อาจทำให้เกิดความผิดปกติของกระดูกในสัตว์ที่มีอายุน้อย ในแมวการให้ enrofloxacin ที่ขนาดสูงมากกว่า 5 มก./กก.
   เป็นระยะเวลานานอาจทำให้จอประสาทตาผิดปกติและตาบอดได้ นอกจากนี้การให้ยาร่วมกับยาบางชนิด เช่น aminophylline จะมีผลทำให้ระดับของยา aminophylline สูงกว่าปกติจึงจำเป็นต้องลดปริมาณยา aminophylline ลงร่วมด้วย ยากลุ่มนี้สามารถซึมผ่านเข้าสู่เนื้อเยื่อที่มีไขมันและออกฤทธิ์ในหลายอวัยวะได้ดี เช่น ในราย prostatitis, mastitis, pyometra เป็นต้น
4. Nitroimidazoles : ได้แก่ metronidazole ยากลุ่มนี้นิยมใช้กันมากในรายของโรคทางเดินอาหาร เนื่องจากมีคุณสมบัติกำจัดเชื้อ anaerobic bacteria และ protozoa กลไกการออกฤทธิ์ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการสร้าง nucleic acid ในแบคทีเรีย นอกจากนี้ยังเชื่อว่ายามีคุณสมบัติ immunomodulatory effect ทำให้โรคทางเดินอาหารบางชนิดตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาชนิดนี้ค่อนข้างดี ผลข้างเคียงสำคัญที่มักพบคือ การให้ในปริมาณสูงเป็นเวลานานจะส่งผลต่อระบบประสาทและอาจทำให้เกิดความผิดปกติ cerebellovestibular sign ได้ ในทางคลินิกนิยมใช้ยาตัวนี้ในการรักษาโปรโตซัวจิอาร์เดีย หรือ anaerobic bacteria ร่วมด้วยกับยาอื่น
5. Lincomycin derivatives : ยาที่นิยมใช้กลุ่มนี้คือ clindamycin ออกฤทธิ์ได้ดีกับแบคทีเรียแกรมบวก และ anaerobic bacteria โดยไปยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ ribosome 50s ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ เช่น เกิดอาการอาเจียน ท้องเสียหลังให้ยา ในทางคลินิกเรานิยมใช้ในการติดเชื้อแกรมบวกที่สงสัยว่าเป็น facultative anaerobes เช่น รายที่ติดเชื้อในช่องปาก กระดูก เป็นต้น
6. Macrolides : ยาในกลุ่มนี้เช่น azithromycin ยาชนิดนี้ออกฤทธิ์ได้ค่อนข้างกว้างทั้งแกรมบวกและแกรมลบ โดยไปออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ ribosome 50s ในทางคลินิกนิยมใช้ยาตัวนี้ในการรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ เนื่องจากยาชนิดนี้มีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวนานมากในสุนัขและแมว ในทางคลินิกจึงให้ยาเพียงวันละ 1 ครั้ง นานเพียง 5-7 วัน
7. Doxycycline : ยาชนิดนี้อยู่ในกลุ่มพวก tetracyclines โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ ribosome 30s ในทางคลินิกยาตัวนี้ใช้กันอย่างแพร่หลายมาก เนื่องจากสามารถใช้ร่วมกับการรักษาพยาธิเม็ดเลือด Ehrlichia canis หรือเป็นยาหลักที่ใช้ร่วมกับการรักษาโรคฉี่หนู (Leptospirosis) โดยยาสามารถแพร่ผ่านไปยังหลายระบบของร่างกายได้ค่อนข้างดี ออกฤทธิ์กว้างครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวกและลบบางชนิด ผลข้างเคียงที่มักพบคือ ทำให้เกิดการอาเจียนหลังการให้ยา

เมื่อเราทราบคุณสมบัติของยาแต่ละกลุ่ม การให้ยาตามระบบก็จะทำได้ง่ายขึ้น เช่น กรณีติดเชื้อที่ผิวหนังซึ่งส่วนใหญ่เป็นแกรมบวก ก็ควรเลือกให้ยาที่ออกฤทธิ์กับแกรมบวกได้ดีและมีความปลอดภัยสูง เนื่องจากต้องให้เป็นระยะเวลานาน เช่น กลุ่ม β-lactams เป็นต้น

การเพิ่มความถี่ของการให้ยา กับ การเพิ่มความเข้มข้นยา อันไหนได้ผลดีกว่ากัน ?

การออกฤทธิ์ของยาพอจะแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่

1. Time dependent drug : ยากลุ่มนี้ได้แก่ยากลุ่ม β-lactams (amoxycillin, ampicillin, cephalosporin) ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์คุมแบคทีเรียได้ดีเมื่อมีการให้ยาในช่วงความถี่
   ที่เหมาะสมเพื่อให้ระดับความเข้มข้นของยามีค่ามากกว่า minimum inhibitory concentration (MIC) โดยที่การเพิ่มปริมาณยาหรือความเข้มข้นของยาไม่ได้มีผลทำให้มีการคุมแบคทีเรียได้ดีเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นการให้ยากลุ่มนี้ในความถี่ที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญมาก
2. Concentration dependent : ยากลุ่มนี้ได้แก่ พวกยา aminoglycosides, fluoroquinolones, metronidazole เมื่อเพิ่มความเข้มข้นมากขึ้นจะมีผลทำให้ฤทธิ์ในการกำจัดเชื้อแบคทีเรียมีประสิทธิภาพสูงขึ้นตามไปด้วย การให้ปริมาณยาที่เหมาะสมในยากลุ่มนี้จึงมีผลกับประสิทธิภาพของยาโดยที่ความถี่ในการให้มีความสำคัญน้อยกว่า
3. Concentration and time dependent : ในปัจจุบันมียาบางตัวที่สามารถออกฤทธิ์ได้ทั้ง time dependent และ concentration dependent เช่น clindamycin ซึ่งกรณีนี้การเพิ่มความถี่หรือการเพิ่มความเข้มข้นจะทำให้ประสิทธิภาพการกำจัดเชื้อแบคทีเรียเพิ่มมากขึ้นได้ทั้งนั้น

ตารางที่ 2 แสดงถึงกลุ่มและชนิดของยาที่มีการออกฤทธิ์แบบ time dependent, concentration dependent และ concentration and time dependent

กรณีที่สงสัยว่าสัตว์ติดเชื้ออย่างรุนแรง ระหว่างที่รอผลเพาะเชื้อ เราควรจะใช้ยาเพื่อคุมการติดเชื้อแบคทีเรียกลุ่มไหน ?

ปกติแล้วในกรณีที่เราสงสัยว่าสุนัขอาจจะติดเชื้ออย่างรุนแรง โดยที่ยังไม่ทราบผลว่าเป็นเชื้อโรคชนิดใด เราจะแนะนำให้จ่ายยาที่ออกฤทธิ์วงกว้างเพื่อการคุมการติดเชื้อที่เกิดขึ้นก่อน โดยคำนึงฤทธิ์ในการควบคุมแบคทีเรียแกรมบวก แกรมลบ แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน เป็นต้น การใช้ยาอาจจะใช้เพียงชนิดเดียวหรือร่วมกันในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อที่รุนแรง นั้นมักจะเกิดผล 1 ใน 3 อย่างต่อไปนี้ คือ

1. Synergistic effect : เช่น การให้ยา β – lactams  ร่วมกับ aminoglycosides การให้ยาในลักษณะนี้มักจะให้ในรายที่พบสงสัยว่ามีการติดเชื้อที่รุนแรง โดยยาที่ให้จะส่งผลเท่ากับ  1 + 1 ได้มากกว่า 2
2. Antagonistic effect : เช่น การให้ยากลุ่ม β-lactams กับกลุ่ม tetracyclines การให้ยาลักษณะนี้จะส่งผลให้ยาอีกชนิดหนึ่งออกฤทธิ์ได้ลดน้อยลงกว่าปกติ โดยจะได้ผลประมาณ 1 + 1 มากกว่า 1 แต่น้อยกว่า 2
3. Additive effect : เช่น การให้ยากลุ่ม β-lactams 2 ชนิดเข้าด้วยกัน การให้ยาลักษณะนี้จะได้ผลคล้ายเดิมคือ 1 + 1 เท่ากับ 2 หมายความว่า ยาแต่ละตัวออกฤทธิ์กันอย่างอิสระ ไม่ได้ส่งเสริมหรือขัดขวางการทำหน้าที่ของกันและกัน อย่างไรก็ตามในทางคลินิกเราไม่ค่อยนิยมให้ยากลุ่มเดียวกันร่วมกัน เช่น การให้ imipenem ร่วมกับ cefazolin เป็นต้น

สิ่งหนึ่งที่สัตวแพทย์ทุกท่านควรระลึกไว้เสมอก็คือ ยาปฏิชีวนะสามารถควบคุมการติดเชื้อแบคทีเรียได้เท่านั้น ในกรณีที่มีการอักเสบแบบอื่นหรือเกิดจากการติดเชื้อไวรัส การให้ยาปฏิชีวนะจะช่วยได้เพียงป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อนเท่านั้น จำเป็นจะต้องให้การรักษาแบบประคับประคองอาการร่วมด้วยเพื่อให้ร่างกายแข็งแรงและสามารถกำจัดเชื้อภายในร่างกายได้เอง นอกจากนี้การให้ยาปฏิชีวนะควรเริ่มจากยาที่ไม่ได้ออกฤทธิ์รุนแรงมาก สงวนการจ่ายยาที่ออกฤทธิ์รุนแรงเอาไว้ใช้กับการติดเชื้อที่ทำ bacterial culture and sensitivity test เท่านั้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะดื้อยาในคลินิก ซึ่งจะทำให้ไม่ได้ผลรักษาดีเท่าที่ควร

น.สพ.ประกิจ เกาะกายสิทธิ์