แบคทีเรีย ปัสสาวะ ยาปฏิชีวนะ และภาระของหมอ

(Bacteriuria Versus Antibiotics)

การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเป็นปัญหาที่มีมาอย่างยาวนาน ในฐานะสัตวแพทย์เอง ผู้เขียนก็มีประสบการณ์การเจอสัตว์ป่วยมาด้วยลักษณะอาการแบบนี้บ่อย ๆ บ้างก็รักษาง่าย บ้างก็รักษายาก บางตัวมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ บางตัวไม่หายเลยก็มี เรียกได้ว่าโรคทางเดินปัสสาวะกับหมอนี่คือหนึ่งในเสี้ยนหนามที่ปักคาอยู่ที่นิ้วเลยก็ว่าได้ ถ้าไม่ถลำลึกก็เอาออกง่าย บางครั้งยิ่งไปยุ่งมันก็ยิ่งลึกเข้าไปอีก เมื่อต้นปี 2019 ISCAID หรือหน่วยงานที่ดูแลพวกโรคติดเชื้อในสัตว์เลี้ยง ได้มีการออก guideline หรือแนวทางในการจัดการภาวะ bacteriuria เลยอยากสรุปย่อมาให้สัตวแพทย์ได้รับรู้กันสั้น ๆ เพื่อเอามาใช้เป็นแนวทางในการรับมือปัญหาเหล่านี้ต่อไป

แบคทีเรียมีในทางเดินปัสสาวะอยู่แล้ว

พอพูดถึง urinary tract infection (UTI) ใคร ๆ ก็ต้องนึกถึงการติดเชื้อแบคทีเรีย ด้วยเหตุผลที่ว่าทางเดินปัสสาวะมีปลายเปิดออกสู่ภายนอก ก็คือทางอวัยวะเพศ ดังนั้นแล้วยิ่งใกล้ทางออกเท่าไหร่ก็ยิ่งมีโอกาสพบเชื้อแบคทีเรียได้มากขึ้นเท่านั้น ชนิดแบคทีเรียที่พบได้ปกติในทางเดินปัสสาวะก็มักจะเป็นกลุ่ม coagulase positive Staphylococcus ที่เจอได้บริเวณผิวหนัง หรือกลุ่ม Enterobacteriaceae ในทางเดินอาหาร แต่ก่อนที่จะไปคุยเรื่องแบคทีเรียและการใช้ยาปฏิชีวนะ คุณหมอต้องแยกให้ได้ก่อนว่านี่คืออาการของ UTI ที่มาจากทางเดินปัสสาวะส่วนบนหรือส่วนล่าง ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่แล้วมักจะมาจากส่วนล่างก็ตาม อีกประเด็นที่สำคัญคือเมื่อไหร่ถึงเรียกว่า bacterial UTI เพราะว่าเราเจอเชื้อได้ปกติในทางเดินปัสสาวะอยู่แล้ว

Lower Urinary Tract Sign (LUTS) คือกลุ่มอาการที่สำคัญที่คุณหมอต้องรู้ เพราะว่า 90% ของสัตว์มักจะแสดงอาการเหล่านี้ ไม่ว่าจะเป็นอาการปัสสาวะไม่สุดต้องปัสสาวะหลาย ๆ ครั้ง (pollakiuria) ปัสสาวะลำบาก (dysuria) มีการเกร็งหรือเบ่งถ่าย (stranguria) และบางครั้งอาจถึงขั้นถ่ายเป็นสีเลือดปน (hematuria) เหล่านี้เป็นตัวบ่งชี้ถึงภาวะ LUTS และแน่นอนว่าเมื่อพูดถึงทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่มีกระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) กับท่อปัสสาวะ (urethra) ก็เจอว่าที่มักเป็นปัญหาจริง ๆ ก็คือกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (cystitis) ทีนี้เราจะบอกได้ยังไงว่าเป็น cystitis อย่างง่ายที่สุดก็เก็บปัสสาวะไปตรวจ (urinalysis; U/A) ในส่วนของการทำ U/A การส่องดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์สำคัญมากเพราะหากพบปริมาณเม็ดเลือดขาวมากกว่า 5 – 10 cells/HPF ก็เริ่มสงสัยได้ว่ามี cystitis เพราะปกติในปัสสาวะคือไม่ควรมีเลยหรือมีน้อยมาก ๆ ส่วนการตรวจ dipstick ก็มีช่อง Leu ซึ่งเป็นของเม็ดเลือดขาวให้ตรวจเช่นกัน U/A ยังสามารถบอกภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่เจอได้ เช่น glucosuria โดยเฉพาะในรายที่เป็นเบาหวาน หรือ crystalluria คือการเจอตะกอนนิ่วโดยเฉพาะในกลุ่ม struvite เป็นต้น

นอกจากการทำ U/A แล้ว สิ่งที่อยากให้ทำร่วมด้วยทุกครั้งคือการทำ cystocentesis หรือเจาะเก็บปัสสาวะจากทางช่องท้องคือนอกจากจะเอาไปทำ U/A ได้แล้วยังสามารถไปเพาะเชื้อ (bacterial culture and sensitivity test) ได้อีกด้วย ส่วนจะบอกว่าแบคทีเรียที่เจอนั้นเป็นสาเหตุของการเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบหรือไม่ อยู่ที่ปริมาณเชื้อที่เจอตอนเพาะเชื้อ โดยพบว่าเชื้อในทางเดินปัสสาวะปกติ หากเก็บด้วยการ cystocentesis ไม่ควรเกิน 10,000 CFU/ml. หากเก็บด้วยวิธี urine catheterized หรือ voiding ไม่ควรเกิน 100,000 CFU/ml. (สุนัข) หรือ 10,000 CFU/ml. (แมว) เป็นต้น หากเกินก็สามารถเรียกได้ว่าเป็นภาวะ bacteriuria ได้

สงสัย bacterial cystitis รักษาด้วย antibiotics กันเลย จะดีจริงหรือ ?

โดยปกติตอนนี้ที่ทุกคนกำลังทำอยู่ส่วนมากคือให้ antibiotics กันไปก่อน ปัญหาที่ควรถามอยู่เสมอคือเราคิดว่าตัวเองกำลังทำถูกอยู่หรือเปล่า และเรากำลังจะทำให้สัตว์ตัวนี้มีเชื้อดื้อยาหรือไม่ ถ้าเป็นไปได้ก่อนจะทำอะไร อยากให้คุณหมอพิจารณาหลาย ๆ ประเด็นกันก่อนครับ ประเด็นแรกคือ bacterial cystitis อันนี้เป็น sporadic (เป็นครั้ง ๆ คราว ๆ ) หรือ recurrent (กลับมาเป็นอยู่ซ้ำ ๆ ) อันนี้ไม่ยาก เพราะใน guideline บอกว่า ถ้ามี episode ของอาการ ไม่เกิน 3 ครั้งในรอบปี ก็ถือว่าเป็น sporadic ไป แต่ถ้าเกิน 2 ครั้งใน 6 เดือนหรือ 3 ครั้งใน 1 ปี อันนี้ก็ถือว่าเป็น recurrent ความสำคัญจะต่างออกไป เพราะในกรณีแรก คือ เราได้เจอเป็นคนแรก เพราะฉะนั้นอะไร ๆ ก็จะง่ายไปหมด คือในระหว่างรอผลเพาะเชื้อ เราสามารถให้แค่ NSAIDs อย่างเดียวก่อน อาการอาจจะดีขึ้นเองก็ได้ หรือถ้าไม่ดีขึ้นใน 3-4 วัน ก็ให้ empirical antibiotics แบบ amoxicillin (ไม่จำเป็นต้องมี clavulanic acid ก็ได้) หรือ trimethoprim-sulfonamides ก็ทำให้อาการดีขึ้นได้ แนะนำให้ใช้แค่ 3-5 วันก็เพียงพอแล้ว ยาในกลุ่ม fluoroquinolone และ 3^rd-generation cephalosporin ไม่ควรถูกนำมาใช้ในกรณีนี้ และที่สำคัญคือในแมวนั้น กลุ่มอาการ feline lower urinary tract disease (FLUTD) ทั้ง feline idiopathic cystitis (FIC) หรือ นิ่ว (urolith) บางครั้งไม่ได้มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ และเพาะเชื้อไม่ขึ้น จึงยังไม่มีความจำเป็นต้องลง antibiotics ตั้งแต่ครั้งแรก ให้รอผลเพาะเชื้อและรักษาตามอาการไปก่อน เช่น การใช้ alpha-blocker ช่วยขยายท่อปัสสาวะ เป็นต้น ส่วนในกรณีเกิด recurrent หรือกลับมาเป็นซ้ำ ๆ นั้น คุณหมอไม่ได้รักษาเป็นคนแรก เพราะฉะนั้นต้องไปดูหลาย ๆ ปัจจัย เช่น กิน antibiotics ตัวไหนมาแล้วบ้าง ให้ยานานแค่ไหนแล้วตอบสนองหรือไม่ และอีกประเด็นสำคัญคือมี underlying disease ที่ทำให้คุมอาการไม่ได้หรือไม่ เช่น เบาหวาน ต่อมลูกหมากอักเสบ (ตัวผู้) นิ่วในทางเดินปัสสาวะ ติ่งเนื้อหรือก้อนเนื้อ (polyps/tumor) หรือความผิดปกติของโครงสร้างแต่กำเนิด เป็นต้น ควรจะต้องหาสาเหตุเหล่านี้และควบคุมให้ได้เสียก่อนที่จะเริ่มรักษา แน่นอนว่าการตรวจวินิจฉัยคือทำเหมือนในกรณี sporadic เลย ต่างกันที่เราจะยึดผลการเพาะเชื้อเป็นหลัก คราวนี้ก็พิจารณาเลือกใช้ยาตามผลจากห้องปฏิบัติการได้เลย แต่จะให้ดีกว่านั้นหากคุณหมอสามารถทำ dosing regimen หรือคำนวณความเข้มข้นของยาที่จะใช้ตาม minimal inhibitory concentration (MIC) ของยาได้ ก็จะยิ่งทำให้การรักษาได้ประสิทธิภาพมากขึ้น ส่วนในระหว่างที่รอผลจากห้องปฏิบัติการ การใช้ empirical antibiotics ที่ได้กล่าวข้างต้น ก็สามารถทำได้ แต่หากผลเพาะเชื้อออกมาแล้วพบว่ามีการดื้อต่อยานั้น ให้ทำการเปลี่ยนทันที

สิ่งที่จะเจอได้บ่อยมากที่สุดในกรณี recurrent ก็คือการที่เจ้าของสัตว์เปลี่ยนสถานพยาบาลไปเรื่อย ๆ ทำให้เราไม่มีข้อมูลการรักษาก่อนหน้า หรือรักษาได้ไม่ต่อเนื่อง จำเป็นที่จะต้องขอประวัติอย่างละเอียดเพื่อผลประโยชน์ที่ดีต่อตัวสัตว์ กล่าวคือในบางครั้งโรงพยาบาลเก่าก็ให้ empirical มาสักระยะหนึ่งแล้ว แต่เจ้าของเห็นว่าไม่ดีขึ้น เลยเปลี่ยนโรงพยาบาล สัตวแพทย์ที่เจอ (คนใหม่) ก็ใช้ empirical ตัวเดิม ทั้ง ๆ ที่มันไม่ตอบสนอง กรณีแบบนี้จะยิ่งทำให้สัตว์มีโอกาสเกิดการดื้อยาได้มากขึ้นไปอีก ควรคุยกับเจ้าของอย่างละเอียดเพื่อช่วยกันรักษา recurrent bacterial cystitis สามารถเกิดได้จากการ reinfection (โดยแบคทีเรียตัวเดิม) new infection (bacteria ตัวใหม่) relapse (อาการดีขึ้นไม่เกิน 2 สัปดาห์ก็กลับมาแย่) หรือ persistent (อาการไม่ดีขึ้น ไม่ตอบสนองต่อยาเลย) การประเมินนี้ทำได้โดยการเก็บปัสสาวะไปตรวจอย่างสม่ำเสมอ (ใน guideline แนะนำให้ตรวจปัสสาวะทุก 5-7 วัน แต่หากเจ้าของสัตว์ไม่สะดวก อาจพิจารณานานกว่านั้นก็ได้) อย่างไรก็ตามการตรวจปัสสาวะไม่เจอเชื้อ (no growth) ร่วมกับอาการที่ดีขึ้น ไม่ได้บ่งบอกว่าไม่มีเชื้อหลงเหลืออยู่แล้ว แต่วัตถุประสงค์ของการตรวจปัสสาวะคือเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาว่าควรหยุดการใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อไหร่ เพื่อให้สัตว์ได้รับในปริมาณที่สมควรและไม่มีการแสดงอาการ

แบคทีเรียในปัสสาวะ ไม่ได้มาจากกระเพาะปัสสาวะเท่านั้น

อย่างที่ได้กล่าวไว้ตอนต้นว่ามันก็มาจาก upper urinary tract ได้เช่นกัน ซึ่งการติดเชื้อในเนื้อไต อาจจะผ่านมาได้จากทางกระแสเลือด (sepsis) หรือติดเชื้อจากทางเดินปัสสาวะย้อนขึ้น (ascending infection) แต่รวม ๆ กันก็จะเรียกว่า pyelonephritis แต่การวินิจฉัยยืนยันโรคนี้นั้นทำได้ยาก ส่วนใหญ่จะมีอาการ เช่น ปวดเกร็งท้อง (abdominal pain) ปัสสาวะเป็นหนอง (pyuria) มีไข้ ตรวจเลือดอาจพบ renal biomarkers (BUN, Creatinine, SDMA) ที่สูงขึ้น neutrophilia with left shift หากทำอัลตราซาวด์อาจพบการขยายใหญ่ของ renal pelvis หากสงสัย pyelonephritis จริงก็ควรทำ cystocentesis เพื่อตรวจ U/A และเพาะเชื้อ แต่ก็ควรเพาะเชื้อจากเลือด (hemoculture) ด้วยเพราะสาเหตุอาจมาจากกระแสเลือด อย่างไรก็ดี การวินิจฉัยว่าเป็น pyelonephritis นั้น ควรใช้ข้อมูลประกอบกันหลาย ๆ อย่าง ในบางครั้งอาจต้องตรวจ leptospirosis ในสัตว์ที่มีความเสี่ยงด้วย ดังนั้นแล้ว pyelonephritis จึงไม่ใช่โรคที่ถูกพบได้บ่อย ๆ แต่ถ้าหากพบแล้วคุณหมอควรทำอย่างไร

อย่างแรกเลยการรักษาโดยไม่รอผลเพาะเชื้อนั้นสำคัญมาก เพราะว่าสัตว์อาจเสียชีวิตได้จากภาวะไตวายและการติดเชื้อในกระแสเลือด ในกรณีนี้การให้ antibiotics ในกลุ่มที่สามารถให้เข้ากระแสเลือดได้ เช่น fluoroquinolone หรือ 3^rd-generation cephalosporin เช่น cefotaxime หรือ ceftazidime เป็นตัวเลือกที่แนะนำให้ใช้ เพราะน่าจะออกฤทธิ์ได้ผลดีต่อแบคทีเรียในกลุ่ม Enterobacteriaceae ส่วนจะเลือกเชื่อผลจากในกระแสเลือดหรือในกระเพาะปัสสาวะนั้น ให้พิจารณาตามอาการเป็นรายตัวไป ภายหลังจากที่ผลทางห้องปฏิบัติการออกมา สามารถเลือกเชื่อตามอาการของสัตว์เป็นหลัก โดยทั่วไปจะเริ่มจากการใช้ยาตามผลจากปัสสาวะก่อน หากไม่ดีขึ้นใน 72 ชั่วโมง ทั้ง ๆ ที่เชื้อไม่ดื้อต่อยา ให้พิจารณา hemoculture แทน เพราะอาจเกิดภาวะ subclinical bacteriuria ได้หรือหากเชื้อมีการดื้อยาที่ใช้ในตอนแรกแต่อาการดีขึ้นก็ให้ใช้ยาตัวนั้นต่อไปแล้วพิจารณาการตอบสนองเรื่อย ๆ ยาปฏิชีวนะที่ให้ในกรณีควรให้ยาวนานกว่า 10-14 วัน หากสัตว์เริ่มกินเองได้อาจเปลี่ยนเป็นยากิน

Subclinical bacteriuria : ไม่มีอาการ กลับบ้านได้เลย

ภาวะ subclinical bacteriuria หรือ occult bacteriuria คือภาวะที่มีการตรวจปัสสาวะแล้วพบว่ามีแบคทีเรียมากกว่าปกติ แต่ไม่มีอาการทางคลินิก กล่าวคือมีแบคทีเรียเยอะก็จริง แต่ไม่ได้ก่อให้เกิดโรคใด ๆ ถ้าถามว่าจะเจอเหตุการณ์นี้ได้เมื่อไหร่ก็คงใช้คำว่าน้อยมาก เหตุผลคือโดยปกติแล้วเราก็มักไม่ได้เจาะกระเพาะปัสสาวะมาตรวจในภาวะปกติสักเท่าใดนัก จะเจอได้ เช่น ภายหลังจากการรักษา bacterial UTI แล้วมา follow up ซึ่งก็อาจพบเชื้อแบคทีเรีย แต่ไม่ได้มีอาการแสดงใด ๆแล้ว หรือในรายที่เป็น pyelonephritis ที่ได้กล่าวไปในสถานการณ์ข้างต้น หากถามว่ามีความจำเป็นต้องให้ antibiotics อะไรหรือไม่ คำตอบก็คือ ไม่ ด้วยเหตุผลที่ว่าเรามักจะให้ความสำคัญกับอาการแสดงออกมากกว่า microbiological cure อยู่แล้ว หรือแม้กระทั่งในรายที่เป็น pyelonephritis ที่ไม่ตอบสนองต่อเชื้อในทางเดินปัสสาวะ แต่ตอบสนองต่อเชื้อในกระแสเลือด เราก็เลือกไม่สนใจเชื้อนั้น หากไม่มี azotemia หรือ leukocytosis แล้วหยุดให้ยาได้เลย เพราะฉะนั้นถ้าเจอภาวะแบบนี้แล้วล่ะก็ เลิกคิดเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะไปได้เลยครับ

จะเห็นได้ว่าการจัดการปัญหา bacteriuria นั้งเป็นเรื่องของการตรวจปัสสาวะมาเพาะเชื้อและหาความไวรับยา (urine bacterial culture and sensitivity test) แล้วนำมาประกอบกับการตรวจร่างกาย และซักประวัติ ดังนั้นจะเห็นได้ว่าในความเป็นจริงแล้วภาวะนี้ไม่ได้มีความยากเท่าใด เพียงแต่การจัดการของคุณหมอเองอาจจะมีความสำคัญ เพราะเมื่อไหร่ที่แบคทีเรียเหล่านี้ดื้อต่อยาปฏิชีวนะทุกกลุ่ม การติดเชื้อแบคทีเรียก็จะกลายเป็นเรื่องใหญ่ที่ไม่ใช่แค่ในวงการสัตว์เลี้ยงแต่เป็นปัญหาถึงมนุษย์ทุกคนในระดับโลกด้วยเลยทีเดียว

น.สพ.ธัชกร เลิศวรรณการ

อ้างอิงข้อมูล :

Weese J.S., Blondeau J., Boothe D., Guardabassi LG, Gumley N., Papich M., Jessen L.R., Lappin M., Rankin S., Westropp J.L. and Sykes J. 2019. International society for companion animal infectious diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J. 247 (): 8-25.